Nel luglio 2007 un uomo di 40 anni, in seguito alla comparsa di cefalea e parestesie all'emisoma sinistro, ha eseguito presso il pronto soccorso una TC cerebrale (Fig 1) e successivamente una RMN encefalo che hanno evidenziato la presenza di una lesione in sede parietale destra caratterizzata da una componente solida e cistica.
Il paziente è stato quindi sottoposto ad intervento chirurgico di asportazione parziale della lesione (Fig 2). L'esame istologico ha diagnosticato un oligodendroglioma di grado III con metilazione del promotore del gene MGMT e delezione parziale 1p. L'analisi immunoistochimica non ha mostrato la presenza di mutazione somatica del gene isocitrato deidrogenasi 1 (IDH1) .
Il paziente è stato sottoposto a trattamento radio-chemioterapico standard (60 Gy in 30 frazioni associato a Temozolomide 75 mg/m2/die) seguito da chemioterapia adiuvante con Temozolomide (200 mg/m2). I controlli di RMN eseguiti regolarmente durante il trattamento adiuvante fino al settembre 2008 (Fig 4) sono sempre risultati negativi per ripresa di malattia.
A ottobre 2008 il paziente ha sviluppato improvvisa paraparesi. Una RMN encefalo e colonna effettuate durante il ricovero hanno mostrato la presenza di tessuto patologico occupante lo spazio subaracnoideo ed il canale midollare con inglobamento delle radici nervose fino a L5 (Fig 5) e disseminazione leptomeningea a livello della base del cranio (Fig 6). Il paziente è rapidamente peggiorato neurologicamente ed il decesso è avvenuto appena una settimana dopo la diagnosi di progressione di malattia.
I gliomi metastatizzano raramente al di fuori del sistema nervoso centrale, e tale evenienza appare ancora più rara per gli oligodendrogliomi I siti più frequentemente interessati dalla disseminazione extraneurale sono rappresentati dall'osso e dal midollo osseo, seguiti dai linfonodi e dal polmone.
La via di diffusione prevalente è quella liquorale e, più raramente, la via linfatica e vascolare. L'intervento chirurgico è considerato un fattore di rischio, in quanto le alterazioni vascolari da esso indotte favorirebbero la diffusione a distanza di cellule tumorali.
In letteratura sono stati riportati pochi casi di disseminazione metastatica al midollo spinale da oligodendroglioma. Il tempo di latenza dall'intervento chirurgico è compreso tra i 3 mesi ed i 10 anni, ma sono stati descritti anche casi in cui la manifestazione clinica dell'interessamento spinale è comparsa prima o in concomitanza della diagnosi della malattia intracranica.
In questo caso la diagnosi della diffusione spinale è stata effettuata 14 mesi dopo l'intervento chirurgico e la malattia ha presentato un decorso molto aggressivo portando il paziente a morte in una settimana nonostante l'ultima RMN encefalo effettuata il mese precedente la comparsa dei sintomi non avesse evidenziato segni di progressione intracranica.
Rispetto agli altri tumori gliali, gli oligodendrogliomi sono caratterizzati dal punto di vista molecolare dalla presenza della co-delezione 1p/19q. I tumori con questa alterazione genetica sono associati ad una maggior sopravvivenza e ad una migliore risposta al trattamento chemioterapico. Inoltre la metilazione del gene MGMT, così come nel glioblastoma, anche nell'oligodendroglioma risulta essere predittiva di una maggiore chemiosensibilità.
Nel caso riportato l'analisi molecolare del tumore primitivo ha evidenziato l'assenza di delezione 1p/19q e della mutazione dell'IDH1. La presenza di mutazione del gene IDH 1 è recentemente emersa come il fattore prognostico più importante associato alla più lunga sopravvivenza dei pazienti con glioma. Nei pazienti con oligodendroglioma la presenza dell'1p/19q si correla alla presenza dell'IDH1mutato. L'assenza della mutazione IDH1 e della delezione 1p/19q nel nostro paziente confermano l'importanza di questi markers come fattori prognostici correlati con la sopravvivenza e spiegano, almeno in parte, il comportamento particolarmente aggressivo della neoplasia.
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Fig 1: L'esame TC del Luglio 2007 mostra in sede emisferica destra estesa lesione con componente solida e cistica che determina marcato shift della linea.
Fig 2: Esame RMN del Luglio 2007. Le sequenze T1 post-gadolinio intraoperatorie effettuate al termine dell'intervento chirurgico (a destra) mostrano l'asportazione subtotale della lesione.
Fig 3: Esame RMN effettuato nel Settembre 2007, un mese dopo l'intervento chirurgico ed immediatamente prima della radioterapia, che mostra la cavità chirurgica e la lesione residua temporale destra.
Fig 4: Esame RMN effettuato nel Settembre 2008 dopo trattamento radio e chemioterapico. Le sequenze T1 post-gadolinio mostrano una risposta radiologica completa.
Fig 5: Esame RMN della colonna vertebrale effettuato nell'Ottobre 2008. Le sequenze FLAIR (a), T1 pre (b) e post-contrasto (c) mostrano diffusione della malattia estesa a tutto il canale midollare fino alle radici di L5.
Fig 6: Le immagini RMN T1 post-gadolinio effettuate nell'Ottobre 2008 mostrano diffusione leptomeningea di malattia a livello del basicranio.